Åke Sandberg: Dramat om vinster i välfärden inte över

Om vinster i välfärden skriver jag i Dagens Arena 23 november 2012

Åke Sandberg. Bild: Privat

Kvaliteten i välfärdstjänsterna ligger i processerna, i mellanmänskliga relationer och förpliktelser, inte i fyrkantiga utfallsmått. Vinstdriften kan dock pervertera dessa möjligheter. Det skriver professor Åke Sandberg.

Dramat om vinster i välfärden handlade först om ja eller nej. Nu är fokus i diskussionen om och hur vinstdrivna bolag kan styras. I en senare fas lär frågan om ja eller nej till vinstdrivkrafter komma upp på nytt. Det är en grundläggande fråga och den har inte fått ett slutligt svar.

Bland förespråkarna för vinstdrivna företag framträder två aktörer. De alarmistiska som verkar anse att hela näringslivet hotas av S förslag lämnar vi åsido. De mer nyanserade låter ana en lättnad att S inte satte stopp för vinstdrift. De framhåller att S krav på personaltäthet och liknande insatser innebär en styrning av hur verksamheten sköts, men hävdar därtill att det skulle innebära en detaljstyrning som hindrar nytänkande.

Alternativet är att politiker i stället styr utfall, vad som produceras och låter utförarna bestämma hur. Det hävdar exempelvis Friskolornas riksförbund och Stefan Stern på twitter.

Metoden hämtas från företagens egen värld med enkelt kvantifierbara vinstmål. Men tillämpbarheten i välfärden är begränsad till väldefinierade uppgifter såsom tandläkarbesök och höftledsoperationer, men även där inte utan problem. För komplicerade processer, som en lång omsorgsprocess eller utbildningar, saknas kunskapsunderlag för att kunna styra med utfall. Därför ser vi problem och kostsamma kontrollspiraler.

Vi ser exempel som att privata BB Stockholm ordnar en fin miljö för familjen, men komplicerade fall skickar man vidare till det offentligdrivna sjukhuset. Tuffa vinstkrav gör att apotek sparar genom att dra ner på sina lager och medicin blir slutsåld. Läkare tvingas ta emot många nybesök för att få ’köpengar’. I dagarna minskas vårdpersonalen på Maria ungdoms beroendemottagning i Stockholm. De anställda ska möta fler ungdomar per dag, vilket gör att de mest tidskrävande och utsatta ungdomarna drabbas.

Det blir en felstyrning, som dessutom ofta är möjlig manipulera. Alternativet är vaga utfallsmål som knappast styr, utan tjänar till att rättfärdiga verksamheten med en vacker etikett.

När utfallsstyrning överordnas professionellt ansvar hamnar lärare och vårdpersonal i arbetsmässiga och etiska dilemman. De kan inte nyttja sitt yrkeskunnande eller utveckla sitt engagemang för kvalitet. Politiker har genom utfallsstyrning kunnat dra sig undan sitt ansvar för minskande resurstilldelning och utföraren, kommunal eller privat, har fått bära hundhuvudet.

Förespråkarna har inte visat hur man kan kvantifiera exempelvis bra utbildning. I stället hävdar de att krav på en hög lägstanivå för personal och andra insatser innebär detaljstyrning. Men sådana regler behöver inte vara detaljerade. Investeringar i kompetent personal skapar tvärtom förutsättningar för kvalitet och lokal utveckling

Det är därför som ordförandena i tre TCO-förbund inom välfärdssektorn lyfter fram kunskap, kompetensutveckling, ledarskap, kvalitet i arbetet, arbetsbelastning, lön och villkor enligt kollektivavtal. Det ger också en tydlig koppling mellan politiska beslut om personaltäthet och tilldelade resurser. Rören blir rakare. Politiker har all anledning att tillsammans med brukare, yrkesverksamma och deras organisationer utveckla sätt att skapa dynamiska och professionella institutioner som kan leverera kvalitet. I den processen kan ibland utfallsmått utvecklas för avgränsade uppdrag. Styrformer kan komplettera varandra. Sammantaget är dock styrproblemen i välfärden stora, och de tenderar att bli värre vid vinstdrift.

Kvaliteten i välfärdstjänsterna ligger i processerna, i mellanmänskliga relationer och förpliktelser, inte i fyrkantiga utfallsmått. Det handlar om att styra insatser och resurser på så sätt att det ger utrymme för andra drivkrafter än vinst och bonus, för professionalitet och lokalt nytänkande om kvalitet . Vinstdriften kan dock pervertera dessa möjligheter.

Åke Sandberg, civilekonom och sociolog, professor emeritus, Stockholms universitet

Vinst, vinstuttag, vinstdrivkraft – varför så svårt hålla isär?

Jag skriver i Dagens Arena 8 november 2012 om vinster i välfärden

Åke Sandberg, organisationsforskare och professor emeritus, pekar ut vinstmotivet som det stora problemet.

Åsa Moberg skriver ofta väl och insiktsfullt om till exempel kvinnor och litteratur och om psykiatrin, i böcker och i krönikor. Nu har hon engagerat sig som flitig skribent i frågan vinster i välfärden – och då blir det inte så bra. För fjärde gången angriper hon, i en krönika i DN den 2 nov., dem som är bekymrade över oreglerad vinst som drivkraft i välfärden. Nu ska Moberg verkligen förklara, och ger med det syftet två exempel:

1. Arbetarrörelsen förlorade sina tidningar för att man ’inte fattade vikten av att gå med vinst’.
Men: Brist på vinstmotiv var inte problemet, däremot att man inte förmådde skapa ett överskott att återinvestera så att tidningarna kunde utvecklas med syftena god journalistik och opinionsbildning

2. Aftonbladet räddades över från LO till Schibsted, som skapar vinster som gör att bl.a. AB:s ledarredaktion kan skriva.
Men: Aftonbladet såldes när den var vinstgivande. Det var framsynt av LO; i dag är tidningar i kris, men AB:s ledarredaktion kan fortfarande publicera. Karlstad är den enda ort med en självständig lokalt ägd arbetarrörelsetidning, Värmlands folkblad. VF överlever tack vare överskott/vinst i sitt välskötta tryckeri, överskott som återinvesteras i verksamheterna.

3. Tidigare har Åsa Moberg (DN 19 okt.) drivit tesen att vinstdriven välfärd skulle handla om en facklig strategi riktad mot kvinnors företagande.
Hon är inte ensam om att inte förstå att det är en grundskillnad vad gäller vinstdrifts lämplighet och konsekvenser i skola och vård jämfört med i byggande av en skola eller äldreboende.  Vinstdrivna byggen kan någorlunda styras och följas upp av politikerna. Med mjuka verksamheter är det svårare, där är professionellt ansvar och mänskliga värden lämpligare. Oförmågan att se att kritik mot vinstdrift i välfärden inte riktar sig mot kvinnor delar Åsa Moberg med sin chefredaktör Peter Wolodarski (DN 21 okt.), och med Stefan Stern, tidigare S-strateg, nu ensidig lobbyist för vinstdriftens förträfflighet.

Mera genomtänkta än dessa är socialliberaler som Henrik Berggren (i DN 17 okt.) och Anna Dahlberg (i Expressen 28 okt.) som argumenterar för att komplicerade verksamheter inte kan styras med enkla kvantitativa mått och vinst, som inte ger plats för professionellt ansvar; samhälle och politik behöver återta makt som lämnats till marknaden. ”Vinstintresset hör inte hemma i skolan över huvud taget” (Dahlberg 21 okt.) Det ger ett litet hopp om möjligt bredare stöd för omreglering av välfärden.

Åsa Moberg, liksom lobbyister och twittrare som snabbt sprider hennes funderingar, har inte förstått – eller vill inte förstå – en grundläggande tanke: Problemet i välfärden är inte att verksamheten gör överskott eller vinst om man vill, överskott är nödvändigt. Problemet är dels otyglade vinstmotiv som drivkraft, dels omfattande uttag av vinst ur verksamheten, direkt eller genom tricksande och transaktioner i koncernen eller vid försäljning (Nu senast Björn Savén på riskkapitalbolaget  IK Investment som äger Attendo som in sin tur drev bl.a.vanskötta  äldreboendet Vintertullen på Södermalm. Savén upptaxeras nu med 875 miljoner kronor)

Röda korset och kyrkan som hon nämner med gillande måste också göra vinst/överskott för att utveckla verksamheten. Men det är inte samma sak som att plocka ut stora överskott, eller att i grunden drivas av vinstmotiv. Vinsten måste inte plockas ut, och det finns människor och organisationer som drivs och bör drivas av annat än vinsten som överordnat motiv. Ska det vara så svårt förstå?

Åke Sandberg, organisationsforskare, professor em.

36 kommentarer finns (25 nov 2012) på Dagens Arena

Så kan vinstfrågan lösas

Jag skriver idag på Newsmill  om att välfärden är ett svårstyrt pastorat som kräver en bredd av kompletterande återgärder. Läs gärna artikeln på Newsmill.

Välfärdstjänster är svårstyrda pastorat. Vare sig de drivs i offentlig regi eller läggs ut på privata utförare. Den offentligt drivna välfärden styrs idag i hög grad på liknande sätt som den privat drivna med målstyrning. Och båda har samma grundproblem: Att välfärden tilldelas för små resurser i förhållande till löften och ambitioner. Det andra problemet är en tung apparat för utvärdering. För en effektiv styrning måste flera kompletterande metoder brukas.

I välfärden är det svårt att formulera relevanta och utvärderingsbara mål. Än svårare styra är det om utföraren drivs av ett vinstintresse som inte sammanfaller med beställarens mål, dvs god välfärd. Förespråkare för vinstdrift brukar framhålla att den leder till effektivitet och innovation. De brukar bortse från en annan drivkraft:  ett meningsfyllt jobb för angelägna värden, med engagerade, kunniga och professionella anställda och chefer.

Att enbart ha kommunala eller privata icke vinstdrivna utförare är dock inte utan problem. Det fanns skäl till privatiseringarna. Ett var politikers önskan att slippa stå för konsekvenser av nedskärningar, men det fanns även kritik för ineffektivitet, brister i mångfald och innovation. Drift i offentlig regi förutsätter därför stöd till innovation, alternativ och kundanpassning. Liknande problem finns med ideellt drivna verksamheter.

Vinst är ett tydligt kvantifierbart mål för ett företag som kan leda till innovation och påhittighet. En del av denna är produktiv, det kan vara smarta arbets- och organisationsformer. Den andra sidan är påhittighet som handlar om att göra vinst på bekostnad av kvalitet, kringgående av beställarnas styrning, liksom avancerad skatteplanering. Vinstdrivna bolag driver pga. sina mål fram en särdeles kostsam kontrollapparat.

En sålunda framtvingad kontroll riskerar att hämma inte bara innovation utan också det professionella, självständiga ansvaret hos sjuksköterskor, läkare, lärare och andra. Alternativen till försök att tämja vinstdriften är dagens vilda-västern i välfärden med okontrollerad vinstdrift, eller enbart icke-vinstdrivna verksamheter.

Alternativ

Politikens rättsliga förutsättningar att reglera vinst i företag i väldfärdssektorn är stora. Det visar Ardalan Shekarabi i en genomgång för Arena Idé. Mot den bakgrunden skissar Shekarabi tre alternativ.

Jag vill här kort utveckla alternativen utifrån grundsynen att en kraftfull reglering i välfärdssektorn är nödvändig, en grundsyn som vi sett tecken på även i den borgerliga alliansen, bland politiker och närstående media.

  1. Förbud mot vinstutdelning. Den stora fördelen är att man här slipper verksamheter som är vinstdrivna och i stället får sådana som drivs av syftet god välfärd. Därmed minskar risken för försök att kringgå styrning av kvalitet på olika sätt. Om vinsten inte helt förbjuds utan begränsas hamnar man i alternativ 2. Ett vinsttak på ”rimlig nivå” (som direkt sorterar bort de värsta avarterna av vinstdrift) kanske kan förena många som ett inslag i en samlande lösning; begränsningen kan något minska behovet av andra styrformer för kvalitetssärking.
  2. Begränsning av vinstutdelning.   Tillåts vinstuttag av icke oväsentlig storlek kommer vinstdrivna bolag att fortsätta, även om de som bara strävar efter stora, snabba vinster kan väntas lämna branschen. Vinstdrivna bolag kan ha en innovationsförmåga som bidrar till kvalitet. Nackdelarna är den nödvändiga och omfattande kontrollapparat som handlar inte bara om vinstuttag utan även, vid ägarbyten, att hindra eller begränsa tillgodogörande av ackumulerad, outtagen vinst. Här finns en känd uppsjö av metoder att kringgå försök till styrning.
  3.  Krav på verksamhetens kvalitet. I detta alternativ sker ingen direkt reglering av möjligheter till vinstuttag, utan man begränsar sig väsentligen till att ställa höga krav på verksamhetens kvalitet.  Denna behöver följas upp i alla de tre alternativ vi skisserar och i alla slags driftformer, men störst är behovet i vinstdrivna bolag, där motiv och möjligheter till manipulation är störst.

Om man inte avser att förbjuda eller kraftigt begränsa vinstuttag, blir dessa kvalitetskrav det avgörande styrmedlet. Därför är det angeläget att dröja vid innehållet i dessa krav, och då skilja på utfall/output (hur bra är utbildningen, vården osv) och insatser/input (personal, lokaler osv). Vi gör det här helt kort men har för avsikt återkomma.

a. Utfall. Detta handlar om mått på resultatet, dvs hur bra är vårdens, omsorgens respektive skolans resultat. Vi vet att det är synnerligen svårt att formulera fungerande kvantitativa mått på utfallet.

b. Insats. Något enklare är det med kvantitativa mål för sådana insatser som vi vet bidrar till verksamhetens kvalitet. Intressanta generella variabler är personaltäthet, olika kvalifikationer och nivåer, total lönebudget för personal; ändamålsenliga lokaler.

c. Andra krav.   Andra väsentliga krav gäller etablering och tillstånd att driva verksamheter, former för väsentligt utökat inflytande för personal och brukare (och deras anhöriga); meddelarfrihet och offentlighetsprincip; ”öppna böcker” i varje företags/verksamhetsenhets redovisning.

Krav på kvalitet är alltså viktiga under alla omständigheter men särskilt vid helt eller delvis oreglerade möjligheter till vinstuttag. Det är klart att politiker måste formulera smarta krav som leder till kvalitet utan att det blir onödiga låsningar.

Sammanfattningsvis är en möjlighet att förbjuda eller kraftigt begränsa möjligheter till vinstuttag och därmed återföra bolag till icke vinstdrivna former med god välfärd som styrande mål. Väljer man att istället sätta frikostiga gränser för vinst eller inga gränser alls, är vinstdriften grunden. Då måste hela arsenalen av andra kraftfulla styrmöjligheter nyttjas, med åtföljande kostnader.  Tuff styrning krävs, med kvalitetskrav på inte bara de svårmätta resultaten/output utan också insatser av personal, lokaler etc., som samvarierar med kvaliteten. Höga sådana krav gör att rena lycksökare lämnar sektorn och därmed kan kontrollapparaten bli något mindre.

Utmaningen att säkra kvalitet i välfärden är stor. Problemen är komplicerade och ödmjukhet av nöden. Inga alternativ bör förhastat utmönstras och en bredd av åtgärder för kontroll, stöd och utveckling måste tas i anspråk.

——–

Ardalan Shekarabi sammanfattar sin rapport på DN Debatt.  Hela rapporten från Arena Idé finns här. På DN Debatt fördjupas frågan om professionell kunskap, utvärderingsraseri och NPM, New public managment i en intressant artikel.

Vinsten med rätt värden i vården & Viljan att själva göra rätt

Publicerad på Newsmill   2012-04-19 11:04

Ekonom och sociolog: Politiker bör byta ut sina trilskande utförare/bolag och i stället skapa och anlita organisationer som i grunden har samma mål som medborgarna och politikerna, dvs. god vård och skola.

Om författaren

Forskar om planering, organisation och management. Civilekonom och sociolog, professor em. vid Stockholms universitet. Slutredigerar nu boken ’Absolut management. Scandinavian perspectives on management in the new working life.’

 

Aggressiv skatteplanering, räntesnurror, bonusar, vårdcentraler på rea … Ord som idag förknippas med välfärdssektorn. Trots skandaler fortsätter privatiseringarna till vinstdrivna bolag och är, säger förespråkarna, nödvändiga för att säkra mångfald och valfrihet, innovation och nytänkande, och vilja att satsa sin energi. Stockholm, särskilt Södermalm är skyltfönstret för utförsäljningarna – och skräckkabinett för avarterna med Attendo Cares äldreboende Vintertullen som värsta fall. Ska Stockholm och Södermalm också gå i spetsen för strävan skapa alternativ som bygger på människors önskan om att göra ett gott jobb och vilja att göra rätt?

Nu genomdrivs  privatiseringar inom psykiatrin, även vården av de mest sårbara patienterna med psykosdiagnos och behov av kontinuitet skall underkastas vinsten som drivkraft  och marknadens nyckfullhet. Upphandlingar  drivs igenom trots motstånd från läkare och annan personal. Varför? Kanske av ideologisk princip: vinstdriven vård är effektivast, och bara med vinsten som drivkraft blir det engagemang och förnyelse. För detta finns få  belägg.

Kanske är det precis tvärtom? Kanske jobbar vårdpersonal effektivare, hårdare och mer nytänkande med god vård som mål, än med andras vinst och egen bonus som drivkraft?  Tro mig – sådana människor och verksamheter finns. Det finns en vinst med rätt värden i vården och med förutsättningar för att de ska frodas.

Skulle vinstdriften ge problem så är lösningen skärpta regleringar: specifikationer, kontroll och sanktioner. Det säger riskkapitalister, Svenskt näringsliv och Vårdföretagarna – och många politiker. Det gäller då att skriva kravspecifikationer som kan följas upp: Hur många minuters dusch har den gamla rätt till hur ofta? Bemanning, offentlighet, meddelarfrihet. Och inte minst krav på bemanning, utbildningsnivå, kompetensutveckling. Det är bra men kostar och räcker inte när ’marknadsodjuret’ släppts lös som SvD skrev.

Då återstår att lita på riskkapitalisternas sociala ansvar, CSR, corporate social responsibility. Riskkapitalister välkomnar nu inte bara mer kontroll utan lovar också att börja betala skatt!, minska bonusar, och sätta kvaliteten främst. Fa’n tro’t. Så brukar det låta efter att girigheten gripit omkring sig alltför brett – men snart är det ’business as usual’.

Annars kunde det vara en bra idé om företag tog sitt ansvar för kvaliteten i omsorgen, för kvalitet i sådana verksamheter är närmast omöjlig att mäta. Det skulle bli en byråkratisk kontrollspiral som lätt kostar mer än eventuella andra fördelar smakar, transaktionskostnaderna blir orimligt stora.

Men vad göra om CSR inte är att lita på som en hållbar lösning och om transaktionskostnader för kontroll blir för stora gentemot motspänstiga vinstdrivna bolag med tricksande skattejurister?

Man kunde skriva särskilda lagar som gäller bolag som utför skattefinansierade välfärdstjänster. Lagarna kan stadga att alla skattemedel skall användas i verksamheten och inte får tas ut genom tricksande med internpriser, räntor, höga löner och bonusar, ackumulering av vinst som plockas ut vid en företagsförsäljning osv. Man kan också ge ideella organisationer en reell chans och begränsa företagens storlek, exempelvis att man får driva bara en vårdcentral. Här finns exempel värda att studera närmare från våra grannländer och möjligheter att söka skarpa konkreta lösningar för den som bestämt sig för att tillåta vinst men begränsa vinstuttag. Lätt blir det sannerligen inte, för det handlar om att tämja vinstdrivna bolag till att avvika från sin kärnuppgift, att göra vinst. Men bättre än idag kan det bli.

Förespråkarna för privatiserad välfärd gör konsekvent ingen åtskillnad mellan vinstdriven och icke-vinstdriven verksamhet utan ställer privata företag mot offentliga monopol. De antyder att den som är emot vinstdrivna bolag skulle vara emot innovation, alternativ och valfrihet. De som motvilligt medger att det finns privata, ideella alternativ säger att det blir ändå ingen riktig mångfald: Bara med vinst blir det många utförare och bara de har den riktiga energin. Dock hindras idag framväxt av lokala ideella alternativ och småföretag av upphandlingssystem som gynnar stora koncerner. Och att bara vinstmöjligheter kan ge människor energi och motivation säger mycket om människosynen hos vinstförespråkarna: ’economic man’, pengar styr inte engagemang i arbetet och uppgiften.

Man kan förstå varför privata bolag framställs som enda alternativen till kommunala verksamheter när man vet att vård och omsorg är en kraftigt växande och lukrativ sektor med goda vinstmarginaler, där många framtida jobb kommer att finnas, och där det finns en tryggad finansiering genom skatter. Då gäller det att få vinstdrivna bolag att framstå som de bästa, om inte enda, alternativen till påstådda offentliga/kommunala monopol.

Ett alternativ är som framgått att inte ha vinstdrivna bolag i svårkontrollerade och verksamheter som handlar om sköra människor, som att driva vård, skola och omsorg. Aktiebolag drivs av fel logik och mål och drar till sig fel slags människor. Men distinktionen som gör att vi kan ha privatisering utan vinstdrivna bolag verkar svår att förstå, liksom den grundläggande skillnaden i organisatorisk logik dem emellan. Så vi tar det igen, med hjälp av en anekdot berättad av Jens Henriksson i SvD för ett par månader sedan om Europeiska centralbanken ECB:s problem styra motspänstiga regeringar.

”När jag var liten sade min mor att jag skulle borsta tänderna varje kväll. Ibland när jag sagt att jag borstat kände min  mor på tandborsten och sade att ’den är ju inte blöt’. Kvällen efter blötte jag tandborsten. Då sade min mor ’men du har ju inte använt tandkrämen’. Dagen efter smetade jag på tandkräm och tvättade sen tandborsten. Min mor var nöjd och jag var lycklig över att ha lurat systemet. Men säg den lycka som varar. Jag fick ett hål. Nu borstar jag flitigt och följer min mors regel. Regler är bra men kan aldrig ersätta viljan att själv göra rätt.”

Liknelsen haltar förstås. Barn kan lära sig. Men aktiebolag kan inte lära sig att ha andra överordnade mål än att göra vinst men kanske kan de tvingas genom lagstiftning om former med begränsad rätt till vinstuttag. Mammor kan inte lätt byta ut sina barn, men politiker kan byta ut sina trilskande utförare/bolag och i stället skapa och anlita organisationer som i grunden har samma mål som medborgarna och politikerna, dvs. god vård och skola.  Det kan handla om ideella organisationer och föreningar, kyrkan, Ersta diakoni osv. Det kan också vara personal- och patientkooperativ och enskilda firmor och bolag i lokal, liten skala. Professioners värden och etik och alla  anställdas vilja göra ett gott jobb kan tas tillvara och ges spelrum. Organisationer och människor som ges möjligheten och har ’viljan att själva göra rätt’, liksom det läraktiga barnet i anekdoten.

Uppdateringar:

Ytterligare exempel på ’Vinsten med rätt värden i vården’ och att vinstdriven vård lätt leder fel ges av två läkare och forskare  i en debattartikel 18 april i Dagens Nyheter. I vårdval Stockholm premieras vård mätt i antal läkarbesök, följaktligen blir det många läkarbesök!

Ett annat exempel är utförsäljningarna ofta till reapriser som gymnasiet i Täby eller Serafens vårdcentral. Filippa R. har rea. Turerna kring upphandlingen av St Görans sjukhus, som vanns av Capio, bl.a. genom att hemlighålla information för konkurrenterna. Om Capio riskkapitalägt som trots hundratals miljoner i vinst knappt betalat skatt i Sverige skriver Eva Franchell i  Aftonbladet.

Frågan om vinster i välfärden är kontroversiell och svår. För en dogmatiskt lagd marknadsliberal är svaret dock enkelt, att det är bra och oproblematiskt med vinst, i alla slags verksamheter. Utförsäljningar till främst storka koncerner har skett utan nämnvärd beredning eller utvärdering. När PJ Anders Linder i SvD närmast raljerar och gläds åt att inom socialdemokratin och hos Stefan Löfven finns skilda ståndpunkter och olika aspekter betonas, kunde en annan kommentar vara: Så bra med en allsidig diskussion, att problemodogmatiskt  lyfts fram, gärna som startpunkt för ordentliga undersökningar, utredningar och kanske forskning. Innan man tar slutlig ställning till om vinst är bra eller dåligt, eller om det är så att det kan vara bra eller dåligt i vissa verksamheter reglerat på visst sätt och under vissa förutsättningar.