Om vinster i välfärden skriver jag i Dagens Arena 23 november 2012
Kvaliteten i välfärdstjänsterna ligger i processerna, i mellanmänskliga relationer och förpliktelser, inte i fyrkantiga utfallsmått. Vinstdriften kan dock pervertera dessa möjligheter. Det skriver professor Åke Sandberg.
Dramat om vinster i välfärden handlade först om ja eller nej. Nu är fokus i diskussionen om och hur vinstdrivna bolag kan styras. I en senare fas lär frågan om ja eller nej till vinstdrivkrafter komma upp på nytt. Det är en grundläggande fråga och den har inte fått ett slutligt svar.
Bland förespråkarna för vinstdrivna företag framträder två aktörer. De alarmistiska som verkar anse att hela näringslivet hotas av S förslag lämnar vi åsido. De mer nyanserade låter ana en lättnad att S inte satte stopp för vinstdrift. De framhåller att S krav på personaltäthet och liknande insatser innebär en styrning av hur verksamheten sköts, men hävdar därtill att det skulle innebära en detaljstyrning som hindrar nytänkande.
Alternativet är att politiker i stället styr utfall, vad som produceras och låter utförarna bestämma hur. Det hävdar exempelvis Friskolornas riksförbund och Stefan Stern på twitter.
Metoden hämtas från företagens egen värld med enkelt kvantifierbara vinstmål. Men tillämpbarheten i välfärden är begränsad till väldefinierade uppgifter såsom tandläkarbesök och höftledsoperationer, men även där inte utan problem. För komplicerade processer, som en lång omsorgsprocess eller utbildningar, saknas kunskapsunderlag för att kunna styra med utfall. Därför ser vi problem och kostsamma kontrollspiraler.
Vi ser exempel som att privata BB Stockholm ordnar en fin miljö för familjen, men komplicerade fall skickar man vidare till det offentligdrivna sjukhuset. Tuffa vinstkrav gör att apotek sparar genom att dra ner på sina lager och medicin blir slutsåld. Läkare tvingas ta emot många nybesök för att få ’köpengar’. I dagarna minskas vårdpersonalen på Maria ungdoms beroendemottagning i Stockholm. De anställda ska möta fler ungdomar per dag, vilket gör att de mest tidskrävande och utsatta ungdomarna drabbas.
Det blir en felstyrning, som dessutom ofta är möjlig manipulera. Alternativet är vaga utfallsmål som knappast styr, utan tjänar till att rättfärdiga verksamheten med en vacker etikett.
När utfallsstyrning överordnas professionellt ansvar hamnar lärare och vårdpersonal i arbetsmässiga och etiska dilemman. De kan inte nyttja sitt yrkeskunnande eller utveckla sitt engagemang för kvalitet. Politiker har genom utfallsstyrning kunnat dra sig undan sitt ansvar för minskande resurstilldelning och utföraren, kommunal eller privat, har fått bära hundhuvudet.
Förespråkarna har inte visat hur man kan kvantifiera exempelvis bra utbildning. I stället hävdar de att krav på en hög lägstanivå för personal och andra insatser innebär detaljstyrning. Men sådana regler behöver inte vara detaljerade. Investeringar i kompetent personal skapar tvärtom förutsättningar för kvalitet och lokal utveckling
Det är därför som ordförandena i tre TCO-förbund inom välfärdssektorn lyfter fram kunskap, kompetensutveckling, ledarskap, kvalitet i arbetet, arbetsbelastning, lön och villkor enligt kollektivavtal. Det ger också en tydlig koppling mellan politiska beslut om personaltäthet och tilldelade resurser. Rören blir rakare. Politiker har all anledning att tillsammans med brukare, yrkesverksamma och deras organisationer utveckla sätt att skapa dynamiska och professionella institutioner som kan leverera kvalitet. I den processen kan ibland utfallsmått utvecklas för avgränsade uppdrag. Styrformer kan komplettera varandra. Sammantaget är dock styrproblemen i välfärden stora, och de tenderar att bli värre vid vinstdrift.
Kvaliteten i välfärdstjänsterna ligger i processerna, i mellanmänskliga relationer och förpliktelser, inte i fyrkantiga utfallsmått. Det handlar om att styra insatser och resurser på så sätt att det ger utrymme för andra drivkrafter än vinst och bonus, för professionalitet och lokalt nytänkande om kvalitet . Vinstdriften kan dock pervertera dessa möjligheter.
Åke Sandberg, civilekonom och sociolog, professor emeritus, Stockholms universitet