Vägen framåt viker av från NPM

Dagens Nyheters huvudledare idag har rubriken ”Svårt att hitta vägen fram”. DN kommenterar en utvärdering från Karolinska Institutet om Vårdval Stockholm.  Rapporten skriver om ökad produktion och förbättrad tillgänglighet utan att kostnaderna ökat. Men som DN så  riktigt framhåller: om ökad produktion = fler besök så är det inte ett bra mått på nyttig produktion. Hur många besök en patient behöver och vilken slags besök – ett kort för ont i örat eller långt för den multisjuka gamla  –  det kan man inte styra med enkla politiskt bestämda kvantitativa och detaljerade mått.

De yrkesverksamma, de professionella, läkare och andra kan och måste göra den bedömningen. Och då utgå från patientens behov och sin egen kunskap, etik och ansvar.

Siffrorna på kundnöjdhet ligger konstanta, samma nöjdhet före och efter vårdvalsreformen. Och så brukar det vara. En anpassar sig och sina förväntningar till läget – om det inte är helt katastrofalt. Kundnöjdhet är ofta dåligt som mått på kvalitet, ska det vara användbart måste det på ett genomtänkt sätt relteras till mer ”objektiva” kvalitetsmått.

DN fortsätter: ”Vägen tillbaka till en primärvård som ofta inte ens gick att nå per telefon är stängd.” Ja, så är det säkerligen, och det är bra. Sen önskar sig DN en väg framåt. DN vill bort från ”onödiga besök och medicinskt omotiverat tricksande med både kontroller, återbesök och registrering”. Bort från dagens läge så att en ”multisjuk åldring av bokföringstekniska skäl inte måste boka in flera besök eftersom 20 minuter inte är tillräckligt för att tala om höften som värker, blodtrycksmedicinen, livsleda och sömnsvårigheter”. Bra så!

Men dessa orimligheter – för patienter, men också för personal som tvingas kompromissa med etik och professionell kunskap – de är effekter av New Public Management, NPM. Dvs. de är effekter av en kombination av marknadisering genom vårdval och förstärks av att många utförare är snävt vinstdrivna, kanske även med bonus och personlig vinning som ytterligare styrfaktor. Ett sådant system tvingar fram mer av  just den alltmer detaljerade kontroll som ytterligare förstärker de negativa, nedåtriktade kontrollspiralerna. I evighet, amen.

Vill man slippa de negativa effekterna av vårdval och NPM kan man inte bara fortsätta med more of the same, med mera marknad och management hämtad från tillverkningsindustrins 60-tal.

*

Som Susanna Birgersson framhåller i en signerad spalt intill  huvudledaren: NPM, ”när offentlig verksamhet organiseras enligt principer hämtade från näringslivet, har det skapat en stigande efterfrågan på kontroll och granskning. Det är inte entydigt positivt; det är kostsamt och innebär inte nödvändigtvis att förtroendet för verksamheterna ökar.”

Birgersson har rätt i att ”den som beklagar vår tids granskningsberoende, gör klokt i att samtidigt betänka att offentligt slöseri och statlig ineffektivitet varken är något nytt eller något trevligt.”

Om få vill traska vägen tillbaka till stelbent offentlig drift och om vägen fram inte bär till än mer avancerad NPM, då är det tid att i grunden söka alternativ till bådadera, till hierarkisk förvaltning och till styrning utifrån enkla affärsmodeller med de negativa effekter vi nu ser.  Det är möjligt utan att återvända till 70-80-talens stelbenta  offentligt drivna primärvård, och utan dogmatisk marknadisering och management. Vägen framåt måste sökas bortom dagens NPM.  Jag räknar med att snart återkomma till sådana frågor i en raportfrån ett pågående arbete.

 *

Huvudedaren fortsätter med att stockholmare går till läkare dubbelt så ofta som örebroare, och skulle det visa sig att stockholmare egentligen inte är sjukare än örebroare, så är kostnaden onödigt hög i Stockholm och sjukvårdsresurer i landet fördelas fel    [De många besöken i Stockholm beror i hög grad på att vårdcentralerna i Vårdval Stockholm får ersättning per besök, och då har läkarna intresse att boka in många korta besök. Andra målstyrningssystem har andra felkällor, kan tricksas med på andra sätt.]

Riktigt intressant blir det när det hävdas att i opinioner och val förlorar den som gör en förändring som upplevs som en försämring. Därför ”finns små möjligheter för såväl den sittande landstingsmajoriteten som oppositonen att minska antalet besök” fast de många besöken inte ger hälsovinster, utan kan ses som slöseri och felallokering av resurser. Alltså det går inte att rätta till fel om de upplevs som fördelaktiga av medborgarna.

Det fortsätter: ”Det är detta som förklarar att Socialdemokraterna alltid till sist säger sig vara för de borgerliga reformer de från början varit emot Det gäller allt ifrån privata för- och friskolor till privata alternativ inom vård och omsorg”. Och man kunde lägga till en del annat, inte minst kommande jobbskatteavdrag.

Frågan är om detta upphöjande till allmän princip verkligen är ett allmänt  politiskt förhållningssätt eller en specialitet för socialdemokratin Vad gäller jobbskatteavdragen t.ex. hör man inte sällan från S-ledningen: Människor kommer att ha vant sig vid så mycket pengar i plånboken och då kan vi inte ta bort det, vi måste gilla läget och börja i den verklighet som är.

På motsvarande sätt låer det om vinster i välfärden: föräldrar och elever har vant sig vid att välja skola och många går i vinstdrivna skolor som de trivs med, och då kan vi inte ta ifrån dem det, vi måste gilla läget och starta där. Ibland har man hört tillägget: Vi är reformister och då utgår vi från verkligheten.

Moderaterna har också sagt att de utgår från verkligheten och talar med människor på ett språk de förstår (Schlingmann). De har sagt att Sverige är ett bra land men att det behöver förbättras lite. Men sen har man gått till verket med det allra största skattesänkningar och med långtgående och skärpt  marknadisering och vinstdrift i välfärden. De gillar läget i meningen att börja där vi står, men inte i meningen att acceptera läget som det är. Tvärtom.

 

 

Åke Sandberg

BIO: Åke Sandberg is a researcher and author within work, management, IT and media. Holds an MBA from Gotenburg and PhD in sociology (Uppsala). Emertius professor at Stockholm University, earlier at KTH the Royal Institute of Technology (School of Computer Science and Communication, and Inst. of industrial management) and Arbetslivsinstitutet (the National Institute for Working Life, NIWL). This is my private blog, but of course I am drawing om what I learn in my research and work.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *